Corpectomia e utilização de espaçadores no tratamento da mielopatia cervical espondilótica 

Helton L. A. Defino1
Andres E. R. Fuentes2
Moacir R. A. Prado3
Wilson Marques Jr.4

Corpectomia e utilização de espaçadores no tratamento da mielopatia cervical espondilótica

The treatment of cervical spondylolitic myelopathy by corpectomy and the use of cages


Trabalho realizado no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Trabalho realizado com auxílio do CNPq
1Professor Associado no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
2Professor Doutor no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
3Residente do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
4Professor Doutor no Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário - 14048-900 E-mail: hladefin@fmrp.usp.br



RESUMO

Os autores apresentam o resultado do tratamento de 15 pacientes com mielopatia cervical espondilótica, submetidos à corpectomia e utilização de cages. Os parâmetros utilizados para a avaliação dos resultados foram clínicos e radiológicos, tendo sido também utilizada a avaliação da JOA (Sociedade Japonesa de Ortopedia). Os pacientes foram seguidos por um período que variou de seis a 23 meses (média 13,71±5,5 meses), tendo sido observada taxa de recuperação que variou de 12,28 a 63,60% (média 40,88±16,90%), segundo a avaliação da escala da Sociedade Japonesa de Ortopedia. A utilização de espaçador vertebral, juntamente com o osso oriundo da vértebra ressecada, atuou de modo satisfatório para a reconstrução da coluna anterior e suporte de peso. As complicações observadas e relacionadas aos implantes foram decorrentes da mudança de posicionamento do espaçador cervical em um paciente e soltura dos parafusos do corpo vertebral no pós-operatório imediato em outro paciente.

PALAVRAS-CHAVE: estenose espinhal, doenças da medula espinhal, descompressão cirúrgica

 

ABSTRACT

The authors present the outcome assessment study of anterior decompression and reconstruction with cages and plates for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Fifteen patients with cervical spondylotic myelopathy were treated by corpectomy followed by placement of titanium cage packed with autogenous bone graft from the removed vertebral body. The follow-up period ranged from 6 to 23 months (average 13,71±5,5 months) and it was observed a recovery rate ranged from 12,28 a 63,60% (average 40,88±16,90%) according to the Japanese Orthopaedic Association scores. Titaniun cages provide a strong anterior column support and avoid bone graft side morbidity. Cages with concomitant use of anterior plating is a safe alternative to bone autografts and complications were observed only in 2 patients (cage changing position and screw pull out).

KEY WORDS: spinal stenosis, spinal cord diseases, and decompression, surgical




INTRODUÇÃO

O termo espondilose cervical é utilizado para descrever as alterações da coluna cervical, relacionadas com a degeneração dos discos intervertebrais, formação de osteófitos do corpo vertebral, hipertrofia das facetas articulares, lâminas, ligamentos e instabilidade do segmento vertebral 1. A espondilose cervical pode manifestar-se clinicamente sob três formas: dor cervical, sintomas radiculares e mielopatia, sendo que a diferenciação desses três tipos possui grande importância diagnóstica e terapêutica2.
A mielopatia cervical espondilótica é o evento clínico de maior gravidade que ocorre como conseqüência das alterações degenerativas da coluna cervical, principalmente quando acomete os pacientes que apresentam o canal vertebral com diâmetro reduzido nesse segmento da coluna vertebral1,2. A mielopatia cervical é causada pela compressão estática da medula espinhal que, muito provavelmente, acarreta alterações circulatórias no interior da medula espinhal. Fatores dinâmicos como os movimentos normais e também os anormais, decorrentes de instabilidade do segmento cervical, também influenciam o curso da mielopatia3,4.
O tratamento cirúrgico da mielopatia cervical tem sido recomendado dentro do primeiro ano de início dos sintomas. Os melhores resultados a longo prazo têm sido observados nos pacientes que apresentam mínimos sintomas pré-operatórios.
Existe grande controvérsia com relação à indicação do tratamento cirúrgico, que pode ser realizado pela abordagem posterior (laminectomia, laminoplastia), ou anterior (descompressão anterior e enxertia óssea)1,5,6. A descompressão anterior pode ser realizada por meio da discectomia uni ou multisegmentar, ou por meio da corpectomia, sendo esses procedimentos complementados com a utilização de enxerto ósseo, associado, ou não, à fixação do segmento vertebral com placas de osteossíntese. A utilização do enxerto ósseo no tratamento realizado pela abordagem anterior tem como finalidade a reconstrução da coluna anterior.
Recentemente, os enxertos ósseos têm sido substituídos pelos espaçadores vertebrais, denominados cages1,7-9. A utilização dos espaçadores vertebrais elimina a retirada de enxerto ósseo do osso ilíaco, que não é procedimento isento de morbidade e complicações, e reduz o tempo cirúrgico. Os fragmentos do corpo vertebral retirados durante a corpectomia são colocados no interior dos espaçadores, permitindo, desse modo, a restauração biológica da coluna anterior, enquanto que o espaçador suporta as forças de compressão no segmento vertebral.
O objetivo desse trabalho é apresentar os resultados do tratamento cirúrgico da mielopatia cervical espondilótica, realizado por meio da abordagem anterior, corpectomia, utilização de espaçadores vertebrais e placas cervicais.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados 15 pacientes portadores de mielopatia cervical espondilótica, que apresentavam os sintomas e sinais clínicos característicos dessa doença, associados com alterações dos exames de imagens. As características gerais dos pacientes estudados estão representadas na Tabela 1. Temos 13 pacientes do sexo masculino e dois do sexo feminino, com idade variando de 43 a 88 anos (média 60,4±11,4 anos). Dois pacientes com esclerose lateral amiotrófica; acromegalia e insuficiência renal crônica estavam presentes em um paciente.
A estenose do canal cervical atingia dois segmentos da coluna cervical em oito pacientes e três segmentos em sete pacientes (Tabelas 1 e 4). Os segmentos vertebrais mais acometidos pela estenose foram C4-C5 e C5-C6. A duração do início dos sintomas até a realização do tratamento cirúrgico variou de três a 130 meses (média 25,60±32,35 meses) e, em 13 pacientes, existiam sinais de acometimento da medula espinhal na ressonância magnética.
A cirurgia foi realizada com o paciente em decúbito dorsal, sendo a incisão da pele transversal ou longitudinal, dependendo do número de vértebras ressecadas. Para a realização de corpectomia de até dois corpos vertebrais foi realizada a incisão transversal. A face anterior dos corpos vertebrais foi exposta por meio do acesso antero-lateral retrofaríngeo, removendo-se inicialmente os discos intervertebrais, seguido da corpectomia, que foi realizada até a exposição do ligamento longitudinal posterior, tendo este ligamento sido ressecado nos casos em que comprimia a dura-máter.
O espaço da corpectomia foi preenchido com o espaçador vertebral, recortado para a reconstituição da lordose cervical. No seu interior, foram colocados os fragmentos ósseos do corpo vertebral excisado. A estabilização do segmento vertebral foi complementada com placa em H, e no período pós-operatório o paciente utilizou colar cervical por um período de 12 semanas (Fig. 1, 2, 3 e 4).
Foi realizada a corpectomia de um corpo vertebral em oito pacientes e de dois corpos vertebrais em sete pacientes (Tabela 1). Os pacientes foram avaliados no período préoperatório e na avaliação final por meio de parâmetros clínicos (dor, parestesia e fraqueza nos membros superiores e inferiores, dificuldade para marcha e cefaléia) tendo sido atribuído um ponto para a presença desses sinais ou sintomas e 0 para a sua ausência. A somatória dos pontos no pré e pós-operatório foi avaliada, juntamente com a porcentagem da melhora no período pós-operatório. Foi também realizada avaliação subjetiva do resultado tardio do tratamento, segundo a opinião dos pacientes (Tabela 2).
A avaliação clínica também foi realizada por meio da escala da Sociedade Japonesa de Ortopedia, avaliação neurológica (dor, parestesia, paresia, cefaléia e marcha), e atividades diárias (levantar peso, sentar, ficar na posição ereta, andar de carro e deitar). A avaliação neurológica e funcional dos pacientes foi realizada por meio da somatória de pontos atribuídos a cada parâmetro avaliado (0-ausência e 1-presença), tendo sido comparadas as somatórias do pré-operatório e avaliação final.
A escala da Sociedade Japonesa de Ortopedia17 avalia a função motora e sensitiva dos membros superiores, inferiores e tronco, bem como a função dos esfíncteres, atribuindo pontos para cada parâmetro avaliado, sendo 17 o número máximo de pontos. Esta escala foi adaptada aos hábitos de nossos pacientes, tendo sido substituído o quesito “segurar palitos para as refeições” por talheres. A taxa de recuperação dos pacientes foi avaliada utilizando-se esta escala (Tabela 1).
A dor foi um parâmetro individualmente avaliado de acordo com a intensidade referida pelo paciente (0-sem dor, 1-desconforto, 2-dor de pequena intensidade, 3-dor forte, 4-muito forte e 5-insuportável), tendo sido comparado os valores pré e pós-operatórios por meio de porcentagem (Tabela 3).Os parâmetros radiológicos utilizados no estudo foram a medida da lordose cervical entre C3-C7, a medida da lordose do segmento instrumentado, a consolidação da artrodese, e a manutenção do posicionamento dos espaçadores e implantes utilizados (Tabela 1).

RESULTADOS

Foi realizado seguimento de 14 pacientes, por um período que variou de seis a 23 meses (média 13,71±5,5 meses). Os resultados da avaliação pré e pós-operatória estão representados nas Tabelas 2, 3 e 5. Um paciente foi a óbito no período pós-operatório devido à complicações respiratórias.
Segundo a avaliação da escala da Sociedade Japonesa de Ortopedia, a taxa de recuperação dos pacientes variou de 14,28 a 63,60% (média 40,88±16,90 %), estando incluídos nessa avaliação os dois pacientes que apresentavam esclerose lateral amiotrófica. Excluindo-se os pacientes que apresentavam esclerose lateral amiotrófica, a taxa de recuperação foi de 44,99±14,42% (Tabela 1).
A avaliação dos sintomas neurológicos variou de 0 a 100% (média 67±0,28%).Quando os pacientes com esclerose amiotrófica lateral não são considerados na avaliação, a melhora da pontuação desses sintomas varia de 50 a 100% (média de 76±0,18%) (Tabelas 2 e 4).
A avaliação funcional variou de 0 a 100% (média 80±0,35%) considerando-se todos os pacientes e, excluindo- se aqueles com esclerose amiotrófica lateral, foi observada variação de 33 a 100% (média 89±0,26%). A dor esteve presente em 13 dos pacientes estudados, tendo sido observada melhora desse parâmetro em todos os pacientes que a apresentavam. A melhora da dor variou de 40 a 100% (média 83±0,25%) (Tabela 3). Os pacientes que apresentavam esclerose amiotrófica lateral tiveram
uma redução significativa do quadro doloroso, com remissão total desse sintoma, que foi o resultado mais significativo nesse grupo de pacientes. Nestes pacientes, a melhora dos outros parâmetros não foi tão intensa, talvez pela influência da doença de base.
Segundo a avaliação subjetiva do tratamento realizado, 42,85% dos pacientes estavam muito satisfeitos, 50% satisfeitos e 7,15% indiferentes. A avaliação da lordose do segmento da coluna cervical entre C3-C7 mostrou que ocorreu aumento da lordose em nove pacientes, manutenção em quatro, e redução da lordose em dois pacientes. O aumento da lordose variou de
dois a 13 graus, enquanto que a sua redução variou de cinco a oito graus. Foi observada a manutenção dos valores da lordose na avaliação tardia (Tabela 2).
A avaliação da lordose do segmento operado mostrou que ocorreu aumento em dez pacientes, manutenção em quatro e redução em um paciente. O aumento da lordose variou de dois a 19 graus, e a redução observada em um paciente foi de três graus. Os valores desse parâmetro mantiveram-se constantes no período pós-operatório imediato e na avaliação tardia (Tabela 1).
A consolidação da artrodese foi observada em todos os pacientes, mas esse parâmetro deve ser analisado com muita cautela, pois não é possível a observação nítida de continuidade óssea. Talvez a maior indicação da consolidação da artrodese seja a falta de complicações observadas nos implantes e a manutenção da posição obtida no pósoperatório imediato.
As complicações relacionadas aos implantes foram a mudança de posicionamento do espaçador cervical em um paciente, que não utilizou o colar cervical no pósoperatório, e soltura dos parafusos do corpo vertebral no pós-operatório imediato em outro paciente (Fig. 5 e 6).

DISCUSSÃO

Embora a compressão da medula espinhal pelos osteófitos e disco intervertebral tenha sido amplamente estudada desde a sua descrição por Key em 1838, ainda persistem vários aspectos dessa doença que não foram totalmente elucidados, de modo que o tratamento ideal e os seus resultados a longo prazo permanecem desconhecidos4.
A manifestação clínica da mielopatia cervical é muito variada5 e isso pode ser observado em nossa série de pacientes estudados. Os sintomas relacionados com a compressão da medula espinhal estão relacionados com o acometimento dos tratos longos (reflexos tendinosos exacerbados, presença de reflexos patológicos, quadriplegia espástica, distúrbios sensoriais com distribuição em luva ou meia, distúrbios do controle dos esfíncteres da bexiga e intestino) e sintomas segmentares, que correspondem ao déficit motor do segmento acometido. Os sintomas segmentares podem mimetizar os sintomas radiculares e serem erroneamente interpretados como radiculomielopatia.
Alguns sintomas como cefaléia, que observamos em nossos pacientes, e também a dor precordial e vertigem, podem fazer parte do quadro clínico da doença e são inexplicáveis até o momento4.
Os osteofitos exercem uma compressão estática direta ou indireta sobre a medula espinhal, mas o crescimento dos osteofitos é autolimitado e não ocorre crescimento após atingirem certo tamanho4 e, portanto, deve ser considerado que a compressão estática não é o único fator etiológico da mielopatia, cuja etiologia deve ser multifatorial, incluindo a mobilidade da coluna cervical, diâmetro do canal cervical, entre outros10,11.
O período de duração dos sintomas até a realização do tratamento cirúrgico tem sido apontado como um dos fatores mais importantes do prognóstico da doença, e nesse aspecto o nosso grupo de pacientes apresentava grandedesvantagem, pois na maioria deles o tratamento foi realizado tardiamente. A demora na realização da cirurgia tem sido apontado como um fator desfavorável no resultado do tratamento12-14, apesar de ter sido observada a influência da idade, gravidade da mielopatia, técnica cirúrgica, trauma, diâmetro do canal vertebral, área transversal da medula e sinal de alta intensidade em T212-14.
A presença de sinal de alta densidade em T2 foi observado na maioria de nossos pacientes, não sendo possível estabelecer uma associação desse sinal com o prognóstico do tratamento, tendo sido observado resultados distintos na presença desse sinal. Não existe consenso na literatura 7,10,15-17 sobre a importância prognóstica desse sinal, que foi interpretado por Wada et al.17 como o reflexo das alterações císticas que ocorrem na medula cinzenta, acreditando- se que somente quando está localizado em vários segmentos indica mau prognóstico4.
Até o momento não está comprovado se o tratamento cirúrgico pode ou não alterar a evolução natural da mielopatia espondilótica, pois os verdadeiros dados da história natural da doença ainda não são conhecidos, e os estudos realizados com essa finalidade são passíveis de críticas. No entanto, observamos em alguns relatos a superioridade da realização do tratamento cirúrgico em relação ao conservador. Sampath et al. (2000)9, em estudo multicêntrico abrangendo 503 pacientes, observaram que os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico apresentaram maior porcentagem de melhora dos sintomas
neurológicos dos membros superiores, enquanto que os tratados de modo conservador apresentaram piora.
Observaram que os sintomas neurológicos dos membros inferiores não sofreram alteração nos dois grupos, e atribuíram essa diferença de evolução ao acometimento dos tratos longos dos membros inferiores e radiculares dos membros superiores, que apresentam prognósticos distintos de recuperação das funções18.
O tratamento cirúrgico da mielopatia cervical tem sido indicado nos pacientes que apresentam dor intensa, piora progressiva do déficit neurológico e compressão documentada das estruturas nervosas. O objetivo do tratamento é a descompressão das estruturas nervosas por meio da retirada do disco intervertebral protuso e osteófitos. A descompressão pode ser realizada pela abordagem anterior ou posterior. A escolha da abordagem depende de alguns fatores relacionados com as alterações patológicas e com a filosofia de tratamento do cirurgião. Como exemplo das alterações patológicas podemos citar a compressão central da medula que seria uma indicação para a abordagem anterior, ou presença de cifose cervical, que seria
uma contra-indicação para a abordagem posterior. De um modo geral, as compressões da medula espinhal envolvendo dois a três níveis vertebrais têm sido abordadas pela via anterior. Esta tem sido a nossa preferência, mas deve ser lembrado que inúmeros autores, principalmente influenciados pela escola japonesa, realizam o tratamento dessa patologia por meio da abordagem posterior realizando laminoplastia. Existem algumas evidências de que os pacientes submetidos à abordagem anterior apresentam melhor recuperação que a posterior19,20, embora deva ser considerado que os resultados inferiores da abordagem posterior possam ser atribuídos, em parte, à maior extensão da doença, pois esta abordagem geralmente é utilizada na estenose que atinge mais de três segmentos8. Os relatos de tratamento cirúrgico tem apresentado cerca de 70% de bons resultados, independentemente da abordagem20,21.
A nossa indicação para a realização da abordagem anterior está relacionada com a facilidade da abordagem dos corpos vertebrais e sítio da descompressão. Preferimos a realização da corpectomia, que facilita a técnica de descompressão e permite ainda a remoção dos osteófitos no canal da emergência da raiz nervosa. A indicação do procedimento cirúrgico deve atender às necessidades de cada paciente e as vantagens e desvantagens de cada procedimento devem ser avaliadas individualmente para cada paciente.
A utilização de enxerto tricortical é a técnica padrão para a reconstrução da coluna anterior, porém este procedimento apresenta morbidade e complicações. Geralmente, no pós-operatório imediato, os pacientes queixam-se de dores mais intensas ao nível da retirada do enxerto do que no local da cirurgia. Outras complicações no local da retirada de enxerto ocorrem em cerca de 20% dos pacientes.
A utilização dos espaçadores permite a redução do tempo operatório, elimina as desvantagens da retirada do enxerto, e permite que o osso retirado do corpo vertebral seja utilizado na artrodese, restaurando a lordose da coluna cervical. Apesar de ter sido possível restaurar a lordose cervical na maioria dos pacientes, do ponto de vista técnico houve certa dificuldade para o corte preciso dos espaçadores de acordo com a lordose desejada, mas esse detalhe técnico pode ser contornado com o aperfeiçoamento dos implantes e instrumental cirúrgico. Essa dificuldade de obtenção da lordose desejada pode ser observada nos pacientes cuja lordose do segmento operado apresentou valores inferiores aos iniciais.
Aparentemente essa perda da lordose não influenciou os resultados clínicos, segundo os parâmetros avaliados. Com relação aos parâmetros de avaliação é possível observar uma diferença nos resultados, de acordo com o critério de avaliação utilizado. O parâmetro mais marcante na melhora dos pacientes foi a dor, e isso talvez explique a falsa impressão da melhora que os pacientes nos transmitem. Quando indagamos aos pacientes a respeito da melhora de seu quadro, temos uma impressão que é difemasterrente daquela observada pela análise dos escores das diferentes escalas de avaliação. Os resultados observados em nossa série de pacientes estão de acordo com o esperado na literatura, que seria em torno de 60 a 70% de melhora, independentemente da técnica utilizada. Sampath et al.
(2000)9 também observaram que o tratamento cirúrgico melhora consideravelmente a dor e as atividades funcionais dos pacientes, apesar de não influenciar de modo significativo na recuperação dos sintomas neurológicos, principalmente os relacionados aos tratos longos5,9.
Esse efeito da melhora da dor e atividades funcionais foi nitidamente observado nos dois pacientes que apresentavam esclerose lateral amiotrófica, que apesar de não apresentarem melhora do quadro neurológico devido à doença de base que possuíam, apresentaram melhora da dor e atividades funcionais.

Não observamos até o momento sinais de não consolidação da artrodese com a utilização dos espaçadores vertebrais, mas também não é possível afirmar que a consolidação da mesma ocorreu. Podemos apenas mencionar que não foi observado até o momento da avaliação final sinal indireto da soltura dos implantes ou quebra dos mesmos.
Não conseguimos observar em nossos pacientes o trabeculado ósseo entre o espaçador e a placa terminal, que tem sido o critério adotado em outros relatos18. A não consolidação das artrodeses intersomáticas anteriores ocorre em 4 a 12% dos pacientes18, e somente a avaliação a longo prazo poderá mostrar se a utilização dos espaçadores pode reduzir essa taxa.
A descompressão anterior, por meio da corpectomia, é uma boa alternativa para o tratamento da estenose cervical secundária à espondilose. A utilização dos espaçadores vertebrais para a reconstrução da coluna anterior mostrou, na série de pacientes estudados, que representa uma boa alternativa, eliminando as desvantagens da retirada de enxerto ósseo do ilíaco, tendo sido capaz de restaurar a função de suporte do segmento cervical e manter o seu alinhamento sagital.

   


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. Batzdorf U. Complex cervical
myelopathies. In: Frymoyer JW, editor.
The adult spine: principles and practice.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1997. p.1401.
2. Clarke E, Robinson PK. Cervical
myelopathy: a complication of cervical
spondylosis. Brain 1956; 79:483-510.
3. Barnes MP, Saunders M. The effect of
cervical mobility on the natural history of
cervical spondylotic myelopathy. J Neurol
Psychiatry 1984; 47:17-20.
4. Yonenobu K. Cervical radiculopathy and
myelopathy: when and what can surgery
contribute to treatment? Eur Spine J 2000;
9:1-7.
5. Satomi K, Nishu Y, Kohno T, Hirabayashi
K. Long-term follow-up studies of
open-door expansive laminoplasty for
cervical stenotic myelopathy. Spine 1994;
19:507-10.
6. Yonenobu K, Hosono N, Iwasaki M,
Asano M, Ono K. Laminoplasty vs.
subtotal corpectomy: a comparative study
of surgical results in multisegmental
cervical spondylotic myelopathy. Spine
1992; 17:1281-4.
7. Al-Mefty O, Harkey LH, Middleton TH,
Smith RR, Fox JL. Myelopathic cervical
spondylotic lesions demonstrated by
magnetic ressonance imaging. J Neurosurg
1988; 68:217-22.
8. Ebersold MJ, Pare MC, Quast LM.
Surgical treatment for cervical spondylitic
myelopathy. J Neurosurg 1995; 82:745-51.
  9. Sampath P, Bendebba M, Davis JD,
Ducker TB. Outcome of patients treated
for cervical myelopathy. A prospective,
multicenter study with independent clinical
review. Spine 2000; 25:670-6.
10. Bucciero A, Vizioli L, Carangelo B,
Tedeschi G. MR signal enhancement in
cervical spondylotic myelopathy.
Correlation with surgical results in 35
cases. J Neurosurg Sci 1993; 37:217-22.
11. Hayashi H, Okada K, Hashimoto J,
Tada K, Ueno R. Cervical spondylotic
myelopathy in the aged patient. A
radiographic evaluation of the aging
changes in the cervical etiologic factors
or myelopathy. Spine 1988; 13:618-25.
12. Fujiwara K, Yonenobu K, Ebara S,
Yamashita K, Ono K. The prognosis of
surgery for cervical compression
myelopathy: an analysis of the factors
involved. J Bone Joint Surg Br 1989;
71:393-8.
13. Koyanagi T, Hirabayashi K, Satomi K,
Toyama Y, Fujimura Y. Predictability of
operative results of cervical compression
myelopathy based on preoperative
computed tomographic myelography.
Spine 1993; 14:1958-63.
14. Yonenobu K, Fuji T, Ono K, Okada K,
Yamamoto T, Harada N. Choice of
surgical treatment for multisegmental
cervical spondylotic myelophathy. Spine
1985; 10:710-6.
  15. Morio Y, Yamamoto K, Kuranobu K,
Murata M, Tuda K. Does increased
signal intensity of the spinal cord on MR
images due to cervical myelopathy
predict prognosis? Arch Orthop Trauma
Surg 1994; 113:254-9.
16. Okada Y, Ikata T, Yamada H, Sakamoto
R, Katoh S. Magnetic resonance imaging
study on the results for surgery for cervical
compression myelopathy. Spine 1993;
18:2024-9.
17. Wada E, Yonenobu K, Suzuki S,
Kanazawa A, Ochi T. Can intramedulary
signal change on magnetic resonance
imaging predict surgical outcome in
cervical spondylotic myelopathy? Spine
1999; 24:455-61.
18. Majd ME, Vadhva M, Holt RT. Anterior
cervical reconstruction using titanium
cages with anterior plating. 1999; Spine
24:1604-10.
19. Inoue H, Ohmori K, Ishida Y, Suzuki K,
Takasu T. Long-term follow-up review of
suspension laminotomy for cervical
compression myelopathy. J Neurosurg
1996; 85:817-23.
20. Teramoto T, Ohmori K, Takatsu T, Inoue
H, Ishida Y, Suzuki K. Long-term results
of anterior cervical spondylodesis.
Neurosurgery 1994; 35:64-8.
21. Carol MP, Ducker TB. Cervical
spondylitic myelopathies: surgical
treatment. J Spinal Disord 1988; 1:59-65.