Imagens de ressonância magnética na mielopatia espondilótica cervical 

Augusto Elias Mamere(1),
Antônio Carlos dos Santos(2)
Imagens de ressonância magnética na mielopatia espondilótica cervical
MR imaging of cervical spondylotic myelopathy

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP - Dr. Augusto Elias Mamere. Centro de Ciência das Imagens e Física Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP - Avenida: Bandeirantes, 3900. Ribeirão Preto, SP - CEP: 14048-900 Telefone: (016) 602 2640. E-mail: mamere@uol.com.br.
(1)Médico Radiologista e Pós-graduando da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
(2)Professor Doutor do Departamento de Clínica Médica - Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.


RESUMO

A mielopatia espondilótica cervical é uma doença crônica decorrente da compressão da medula espinhal por um canal vertebral estreito (estenose do canal vertebral). O exame de ressonância magnética é utilizado para diagnosticar e avaliar esta doença da medula espinhal e alguns achados nas imagens obtidas podem estar relacionados com as alterações histopatológicas da medula e com o prognóstico pós-operatório. Estas alterações histopatológicas dependem do grau de compressão da medula espinhal e incluem edema, na compressão leve, perda neuronial e desmielinização, na compressão moderada, necrose e cavitação, na compressão acentuada. O edema e a desmielinização usualmente mostram um alto sinal intramedular, de limites mal definidos, nas imagens ponderadas em T2 e estão relacionados com melhor prognóstico pós-operatório. A necrose e a cavitação, que são irreversíveis e tem um pior prognóstico, mostram um alto sinal intramedular intenso e de limites bem definidos nas imagens ponderadas em T2 e, ocasionalmente, um baixo sinal nas imagens ponderadas em T1.

PALAVRAS-CHAVE: estenose espinhal, compressão da medula espinhal, doenças da medula espinhal, imagem por ressonância magnética
  ABSTRACT

Cervical spondylotic myelopathy is a chronic disease due to spinal cord compression by a narrowed spinal canal (spinal stenosis). Magnetic Resonance Imaging is used for the diagnosis and evaluation of this spinal cord disease and some image findings can be related to the histopathologic changes in the spinal cord and to differences in surgical prognosis. These histopathologic changes depend on the degree of compression of the spinal cord and include edema, in mild compression, neuronal loss, demyelination and gliosis, with moderate compression, necrosis and cavitation, with marked compression. Edema and demyelination usually show an ill-defined intramedullary high signal intensity on T2- weighted images and are related to better postoperative prognosis. Necrosis and cavitation, that are irreversible and have worse prognosis, show an intense and welldefined intramedullary high signal intensity on T2- weighted images and, occasionally, low signal intensity on T1-weighted images.

KEY WORDS: spinal stenosis, spinal cord compression, spinal cord disease, magnetic resonance imaging



INTRODUÇÃO
A mielopatia espondilótica é decorrente da compressão crônica da medula espinhal devido à redução das dimensões do canal vertebral causada por proliferações osteofitárias, herniação discal e espessamentos ou ossificações ligamentares, associados ou não à alteração da curvatura da coluna cervical(1).
   A compressão causa alterações clínicas e histológicas de diferentes graus na medula espinhal. Estas alterações podem ser total ou parcialmente reversíveis após a descompressão cirúrgica e o grau de melhora após o tratamento cirúrgico está relacionado com a gravidade destas alterações. Nos casos mais avançados, com lesões muito graves, pode até não ocorrer melhora dos sintomas após a cirurgia.

AVALIAÇÃO POR RESSONÂCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética é atualmente o melhor método para a avaliação pré e pós-operatória destes pacientes e demonstra se há ou não comprometimento da medula e, quando há alteração, algumas características das imagens obtidas podem ser correlacionadas com a gravidade da lesão. As alterações na medula espinhal são atribuídas a efeitos diretos da compressão sobre a própria medula e secundárias a distúrbios circulatórios na artéria medular anterior(1) ou estase nas vênulas pós-capilares(2).
   Diferentes achados patológicos foram identificados, dependendo do grau de compressão(3). Na compressão de fraca intensidade ocorre edema medular e pouca desmielinização. Na compressão moderada, já ocorre perda neuronial, desmielinização difusa e pequenas cavidades na substância cinzenta. Na compressão acentuada, aparecem áreas de necrose cística e cavitação, assim como gliose e desmielinização(1,3). Estas alterações da medula, nos estudos de ressonância magnética, causam aumento do sinal nas seqüências ponderadas em T2 (tempo de eco (TE) e tempo de repetição (TR) longos)(1-6) (Fig. 1).
   No estágio inicial, caracterizado pela presença de edema, há um aumento do sinal em T2 em toda a espessura do segmento da medula acometido(2), com limites geralmente mal definidos4. Neste estágio, o sinal é menos intenso que o do líquido céfalo-raquidiano. Nas seqüências ponderadas em T1 (TE e TR curtos) não há alteração de sinal.
   No estágio intermediário, caracterizado pelo aparecimento de pequenas áreas de necrose cística, o alto sinal em T2 sofre alteração de seu aspecto, tornando-se um pouco mais definido e envolvendo a substância cinzenta central, normalmente de maneira simétrica, e proporcionando o aspecto descrito com “olhos de serpente” nas imagens axiais. Este aspecto é semelhante ao que já era descrito em tomografias computadorizadas realizadas após a injeção intratecal de contraste iodado hidrossolúvel (mielo-TC)(5). Dependendo da gravidade da necrose cística e da qualidade da imagem, a redução do sinal na substância cinzenta central pode, ocasionalmente, ser vista em imagens ponderadas em T1.
   No estágio avançado, quando há aumento das áreas de necrose cística e formação de cavitação, o sinal torna-se semelhante ao do liquor nas imagens ponderadas em T2 e em T1, mostrando o seu conteúdo líquido, ou seja, sinal muito intenso em T2 e baixo sinal em T1, podendo haver gliose nas bordas da cavitação. A área de necrose cística é, em geral, na porção anterior das colunas dorsais ou próxima destas. Eventualmente há extensão cefálica e caudal a partir do ponto de máxima compressão, com a formação de seringomielia e subseqüente atrofia do segmento de medula envolvido. Sendo assim, os pacientes podem ser divididos, neste estágio, entre aqueles que apresentam degeneração cística localizada e aqueles que exibem a formação de seringomielia envolvendo segmentos acima e abaixo do ponto original da lesão(2).

CONCLUSÕES
O aspecto da imagem na ressonância magnética, portanto, correlaciona-se com a gravidade e o prognóstico da doença(4,6).
   Os pacientes com alteração do sinal apenas em T2 têm melhor prognóstico que os pacientes em que o sinal está alterado tanto em T2 (alto sinal) quanto em T1 (baixo sinal).
   A descompressão cirúrgica do canal vertebral estreito ou da protrusão espondilótica é o tratamento de escolha para os pacientes com alterações neurológicas (Fig. 2). A porcentagem de pacientes que apresentam algum grau de melhora após a descompressão cirúrgica varia de 51 a 85%. Nem todos os pacientes com alto sinal intramedular nas seqüência ponderadas em T2 têm mal prognóstico pós-operatório.
   Pacientes com lesão de sinal pouco elevado e com bordas predominantemente mal definidas (correspondendo a edema) têm o mesmo prognóstico pósoperatório que aqueles sem alteração do sinal intramedular. Entretanto, os pacientes que demonstram sinal muito ntenso em T2 (semelhante ao líquor) e com bordas bem definidas em mais de 50% da lesão (correspondendo a necrose cística) têm mal prognóstico pós-operatório(4).


Figura 1 - Mielopatia Espondilótica. Imagens de ressonância magnética da coluna cervical no plano sagital mediano evidenciando redução das dimensões do canal vertebral por proliferações osteofitárias de C4 a C6 e alteração da curvatura (inversão da lordose cervical). Em A, a imagem ponderada em T1 não mostra alteração do sinal da medula e, em B, imagem ponderada em T2 evidenciando área de hipersinal na medula ao nível de C4 (seta), de contornos bem definidos


Figura 2 - Imagens de ressonância magnética do mesmo paciente da Figura 1 obtidas sete meses após a descompressão cirúrgica do canal vertebral estreito, mostrando que persiste a área de alteração do sinal na medula na imagem ponderada em T2 (em B) ao nível de C4 (seta), mas com sinal menos intenso que no exame pré-operatório (Figura 1 - B). Há também sinais de atrofia deste segmento. Em A, imagem ponderada em T1 continua sem alteração do sinal da medula
       


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Takahashi M, Yamashita Y, Sakamoto Y, Kojima R. Chronic cervical cord compression: clinical significance of increased signal intensity on MR images. Radiology 1989; 173:219-224.
2. Ramanauskas WL, Wilner HI, Metes JJ, Lazo A, Kelly JK. MR imaging of compressive myelomalacia. J Comput Assist Tomogr 1989; 13:399-404.
  3. Ogino H, Tada K, Okada K, et al. Canal diameter, anteroposterior compression ratio, and spondylotic myelopathy of the cervical spine. Spine 1983; 8:1-15.
4. Chen CJ, Lyu RK, Lee ST, Wong YC, Wang LJ. Intramedullary high signal intensity on T2-weighted MR images in cervical spondylotic myelopathy: prediction of prognosis with type of intensity. Radiology 2001; 221:789-794.
  5. Al-Mefty O, Harkey LH, Middleton TH, Smith RR, Fox JL. Myelopathic cervical lesions demonstrated by magnetic resonance imaging. J Neurosurg 1988; 68:217-222.
6. Yamashita Y, Takahashi M, Matsuno Y, Sakamoto Y, Oguni T, Sakae T, et al. Chronic injuries of the spinal cord: assessment with MR imaging. Radiology 1990; 175:849-854.