Ferimento por projétil de arma de fogo na coluna vertebral: estudo epidemiológico 

Tarcisio Eloy Pessoa de Barros Filho(1)
Reginaldo P. Oliveira(2)
Érika Kalil de Barros(3)
Eduardo F. Von Uhlendorff(3)
Alexandre Sadao Iutaka(3)
Alexandre Fogaça Cristante(4)
Raphael Martus Marcon(5)
Ferimento por projétil de arma de fogo na coluna vertebral: estudo epidemiológico
Gunshot wounds of the spine: epidemiological study

(1)Diretor do Grupo de Coluna e Diretor Científico do IOT – HC – FMUSP
(2)Chefe do Grupo de Coluna Cervical e Trauma Raquimedular do IOT – HC – FMUSP
(3)Assistentes do Grupo de Coluna do IOT – HC – FMUSP
(4)Médico Preceptor do IOT HC FMUSP
(5)Médico Estagiário do Grupo de Coluna do IOT – HC - FMUSP


RESUMO

Vários protocolos de tratamento dos ferimentos da coluna vertebral por projéteis de arma de fogo são baseados principalmente na experiência observada em períodos de guerra e nem todos os princípios são exatamente aplicáveis nas lesões observadas na prática civil, causados por projéteis de baixa energia. Nosso objetivo neste trabalho foi realizar um estudo epidemiológico de 1000 pacientes vítimas de ferimentos por projétil de arma de fogo (PAF) na coluna vertebral, no período de 1982 a 1999, e apresentar protocolo de tratamento para este tipo de lesão, com base na experiência de nosso serviço. Foram analisados de forma retrospectiva seqüencial 1000 casos de lesões da coluna vertebral por projétil de arma de fogo atendidos em nosso serviço no período de 1982 a 1999. Observamos que os indivíduos jovens e do sexo masculino são os mais freqüentemente acometidos. Os ferimentos mais comuns são do tipo transfixante da coluna torácica associados a lesão medular completa. Com base em nossos casos, foi proposta uma classificação e protocolo de tratamento com divisão dos ferimentos nos seguintes grupos: I - ferimentos transfixantes, sem fragmentos ósseos ou projétil no interior do canal; II - ferimentos com projétil ou fragmentos ósseos no interior do canal vertebral; III - ferimentos com projétil localizado no disco intervertebral. Cada um destes grupos foi subdividido em grupo A, sem ferimento de víscera abdominal associada e B, com ferimento de víscera abdominal associada. Com base neste protocolo, o tratamento cirúrgico foi reservado aos pacientes dos grupos II e III devendo as demais lesões serem tratadas de forma não cirúrgica, com atenção para o risco elevado de infecção vertebral nas lesões do subgrupo B.

PALAVRAS-CHAVE: traumatismos da coluna vertebral, ferimentos por arma de fogo, epidemiologia
  ABSTRACT

Violence in some countries is considered to be endemic and the number of patients with gunshot wounds has been increasing. When the spine is affected usually there is a consequent spinal cord injury. As many of the papers published are related to the wartime experience, we present an epidemiological study about gunshot wounds in a group of 1000 patients treated at the Department of Orthopedics, School of Medicine of the University of Sao Paulo. This injury has been more frequent in young male patients, located at the spine, mostly associated to complete spinal cord lesion. We have developed a classification and a protocol of treatment for this kind of injury based on those 1000 patients. We classified as group I, the gunshot to the spine without bullet or fragments inside the vertebral canal; group II, the gunshot wound to the spine with bullet or fragments inside the vertebral canal; and group III, the gunshot wounds with the bullet into the intervertebral space. We also subdivide each group in subtype A, without associated abdominal visceral perforation; and subtype B, associated with perforated abdominal viscera. We recommend surgical treatments for patients in group II and III and special precautions for patients in subgroup B with broad spectrum intravenous antibiotics maintained for 2 weeks to avoid infection.

KEYWORDS: spinal injuries, wounds gunshot, epidemiology



INTRODUÇÃO
A incidência de ferimento por projétil de arma de fogo (PAF) na coluna vertebral tem aumentado significativamente entre a população civil nos últimos anos, devido ao crescente aumento da violência, principalmente nos grandes centros urbanos. Entre 1952 e 1982 foram atendidos no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 150 pacientes vítimas de ferimento por PAF na coluna vertebral, enquanto que, de 1982 a 1999, esse número aumentou significativamente, tendo sido atendidos 1000 pacientes com essa grave lesão.
   Os ferimentos por PAF na coluna vertebral, na grande maioria das vezes, são acompanhados de déficit neurológico, devido a lesões medulares e/ou radiculares associadas. O grau de lesão tecidual causado pelo PAF depende da energia transmitida pelo projétil aos tecidos, no momento do trauma. Essa energia varia de acordo com a massa do projétil e com o quadrado da velocidade do mesmo. A grande maioria das armas de uso civil são consideradas de baixa velocidade (menor que 1.000 pés/s), enquanto as armas de uso militar são de alta velocidade (ao redor de 3.250 pés/s). Depreende-se, então, que os ferimentos causados por armas militares são bem mais graves e complexos do que os causados por armas civis1. Em face dessa diferença básica no mecanismo de trauma, os protocolos de tratamento adotados nos períodos de guerra não devem ser diretamente empregados nos ferimentos por PAF de baixa velocidade.
   Nosso intuito neste trabalho é descrever as características epidemiológicas dos ferimentos por PAF na coluna vertebral nos pacientes atendidos no nosso serviço de 1982 a 1999 e expor o método de classificação e a padronização de tratamento empregados em nosso serviço.

CASUÍSTICA
Foram analisados de forma retrospectiva e seqüencial 1000 casos de lesões da coluna vertebral por projétil de arma de fogo atendidos em nosso serviço de 1982 a 1999.

   Idade dos pacientes
   De um total de 1000, 755 (75,5%) dos pacientes analisados estavam abaixo dos 30 anos de idade. A média das idades dos pacientes foi de 25,8 (Fig. 1).

   Sexo
   Nossa casuística mostrou que 91,1% dos nossos pacientes avaliados eram do sexo masculino (Fig. 2).

   Nível de acontecimento
   A coluna torácica foi a mais freqüentemente acometida e isso ocorreu em 62,5% dos pacientes. A coluna cervical foi o segundo segmento mais acometido (29,6%) e a coluna lombossacra, o terceiro, com 7,9% dos casos (Fig. 3).


Figura 1 - Distribuição percentual de acordo com a faixa etária dos 1000 pacientes estudados


Figura 2 - Distribuição percentual de acordo com o sexo dos 1000 pacientes estudados


Figura 3 - Nível de acometimento da lesão


   Tipos de ferimento
   A maior parte dos ferimentos por PAF na coluna vertebral em nossos pacientes foi do tipo transfixante (73,5% dos casos). O segundo tipo de ferimento mais freqüente foi aquele no qual o projétil ficou alojado dentro do canal vertebral, constituindo 20,4% dos casos. Os demais tipos de ferimentos, como o alojamento do projétil no disco intervertebral, no corpo vertebral e a fratura da lâmina, só ocorreram em 6,1% de nossos pacientes (61 casos) (Fig. 4).

   Avaliação neurológica
   Dos 1000 pacientes, 924 (92,4%) apresentaram déficit neurológico completo. A maior parte desses era portadora de ferimentos do tipo transfixante da coluna torácica e cervical. Apenas 37 pacientes (3,7%) revelaram déficit neurológico incompleto quando da sua admissão no serviço, sendo que na maioria das vezes os ferimentos ocorreram na coluna lombossacra, com lesão parcial e assimétrica da cauda eqüina.
   Em 39 pacientes (3,9%), a despeito do ferimento da coluna vertebral, o exame neurológico era normal, tanto no início como no término do tratamento (Fig. 5).


Figura 4 - Tipo e distribuição percentual dos ferimentos observados nos 1000 pacientes estudados


Figura 5 - Tipo e distribuição percentual das lesões neurológicas


   Lesões associadas
   As lesões associadas ao trauma raquimedular ocorreram em 184 pacientes (18,4%). Desse total, o hemopneumotórax foi o mais freqüente, estando presente em 97 pacientes, seguido pela perfuração de vísceras abdominais em seis pacientes.
   Classificação e Tratamento
   Os pacientes foram classificados segundo o protocolo atualmente adotado em nosso serviço que divide os ferimentos em três tipos:
      • Tipo I: ferimento por projétil de arma de fogo transfixante, no qual são observados projéteis ou fragmentos no canal vertebral;
      • Tipo II: ferimento por projétil de arma de fogo no qual o projétil ou os fragmentos são identificados dentro do canal vertebral;
      • Tipo III: ferimento por projétil de arma de fogo no qual o mesmo se localiza no espaço intervertebral.
      Cada um deste tipos é subdividido em dois subtipos:
      A) ferimento não associado a perfuração de vísceras abdominais;
      B) ferimento associado a perfuração de vísceras abdominais.
   Pacientes classificados como do subtipo B devem ser tratados com antibioticoterapia endovenosa de largo espectro por duas semanas para prevenção de infecção; pacientes do grupo I devem ser tratados de modo conservador a menos que apresentem déficit neurológico progressivo; pacientes do tipo II devem ser tratados cirurgicamente para aumentar as chances de recuperação neurológica; e pacientes do grupo III devem ser tratados cirurgicamente para minimizar os riscos da intoxicação pelo chumbo.

RESULTADOS
De acordo com a classificação proposta em nosso serviço, 51% dos pacientes foram classificados como sendo do subtipo B, ou seja, ferimento associado a lesão de víscera abdominal. Obtivemos 75,6% dos casos classificados como do Grupo I - ferimento transfixante nos quais não foram observados projétil ou fragmentos no canal vertebral; 23,3% dos casos classificados como do grupo II - projétil ou fragmentos localizados no canal vertebral; e 1,1% dos casos classificados como do tipo III - projétil localizado no espaço intervertebral (Fig. 6).
   Dos 1000 casos analisados, 207 foram tratados cirurgicamente. O índice de infecção foi de 2,4% e o índice de mortalidade de 7,3%.


Figura 6 - Radiografias ilustrando os diferentes tipos de ferimento por projétil de arma de fogo: tipo I (A), II (B) e III (C)


DISCUSSÃO
Vários protocolos de tratamento dos ferimentos da coluna vertebral por projéteis de arma de fogo são baseados principalmente na experiência observada em períodos de guerra e nem todos os princípios são exatamente aplicáveis nas lesões observadas na prática civil, com projéteis de baixa energia. Saber com exatidão o calibre do PAF que causou o ferimento nem sempre é possível, pois muitas vezes os ferimentos são transfixantes e, mesmo quando o projétil é encontrado, sua deformação, devido ao impacto com os tecidos, é tão grande que dificulta a identificação e, portanto, a determinação do prognóstico e o tipo de tratamento a ser empregado.
   Os pacientes jovens são os mais freqüentemente acometidos pelos ferimentos por PAF. De um total de 1000 pacientes, 755 (75,5%) estavam abaixo dos 30 anos de idade. A idade média dos nossos pacientes foi de 25,8 anos, próxima da apresentada por Waters et al.(2) que, estudando 135 pacientes, observamos que a média da idade foi de 25,2 anos, e da descrita por Stauffer et al.(3), que encontraram a maior parte dos pacientes entre 15 e 30 anos de idade em um total de 185 casos.
   É importante salientar que 16 pacientes de nossa casuística tinham menos de dez anos de idade. Haffner et al.(4), em levantamento realizado com 277 pacientes do Serviço de Trauma Raquimedular Pediátrico do Rancho Los Amigos Medical Center, entre 1960 e 1989, mostraram que a incidência de lesão medular por PAF, nessa faixa etária, vem aumentando gradativamente, sendo atualmente responsável por 38% dos pacientes admitidos naquele serviço, percentagem igual à de pacientes vítimas dos acidentes automobilísticos. Além do aumento da incidência, devemos sempre ter em mente que os traumatismos por PAF na coluna vertebral de crianças freqüentemente causam instabilidade tardia, uma vez que, devido à maior fragilidade osteoligamentar do paciente pediátrico, os ferimentos por projétil de baixa velocidade, nessa faixa etária, seriam comparáveis, em termos de lesão tecidual, aos de alta velocidade na população adulta.
   Os traumatismos da coluna vertebral por PAF são muito mais freqüentes nos homens do que nas mulheres. Nossa casuística mostrou que 91,1% dos nossos pacientes eram homens. Stauffer et al.(3) e Waters et al.(2) observaram índices semelhantes, sendo 81,5% e 94%, respectivamente, pacientes do sexo masculino. É bastante evidente, portanto, que mesmo em se tratando de ferimentos ocorridos em épocas de paz, com todos os pacientes sendo civis, que a prevalência no sexo masculino seja muito maior.
   Devido ao seu maior comprimento, a coluna torácica foi a mais freqüentemente acometida e isso ocorreu em 62,5% dos nossos pacientes. Outros autores, como Waters et al.(2), Jacobson & Bors5 e Six et al.(6), também encontraram valores semelhantes em suas casuísticas, sendo esse segmento a sede de 50% a 60% dos ferimentos por PAF na vertebral.
   A maior parte dos ferimentos por PAF na coluna vertebral em nossos pacientes foi do tipo transfixante (73,5% dos casos). Waters et al.(2), em um estado de 135 pacientes, observaram também na sua maioria o ferimento transfixante, perfazendo 42,2% do total. O segundo tipo mais freqüente de ferimento foi aquele no qual o projétil ficou alojado dentro do canal vertebral, constituindo 20,4% dos casos, enquanto para Waters et al.(2) a incidência foi de 30,4%.
   Dos 1000 pacientes, 924 (92,4%) apresentaram déficit neurológico completo. A maior parte desses era portadora de ferimentos do tipo transfixante da coluna torácica e cervical. Apenas 37 pacientes (3,7%) revelaram déficit neurológico incompleto quando da sua admissão no serviço sendo que, na maioria das vezes, os ferimentos ocorreram na coluna lombossacra, com lesão parcial e assimétrica da cauda eqüina. Em 39 pacientes (3,9%), a despeito do ferimento da coluna vertebral, o exame neurológico foi normal. Waters et al.(2) e Stauffer et al.(3) estudando, respectivamente 135 e 185 pacientes no Rancho Los Amigos Medical Center, encontraram a mesma percentagem de 57% de pacientes portadores de lesão medular completa e 43% de portadores de lesão medular incompleta.
   A despeito da prevalência de pacientes portadores de lesão medular completa ser maior, tanto na nossa casuística como na dos outros autores supracitados, é de se frisar a grande discrepância na percentagem de pacientes portadores de lesão medular incompleta, quando se compara nossa casuística com a dos autores já citados(2-3).
   De acordo com o trajeto que o PAF segue, antes ou após a lesão da coluna vertebral, inúmeras outras estruturas podem ser lesadas. O diagnóstico de lesões de vísceras toracoabdominais, em pacientes portadores de lesão medular completa e, portanto, desprovidos da sensibilidade, é difícil de ser feito, porém sempre deve ser suspeitado. Não dispomos de dados que relacionem a incidência de lesões associadas ao traumatismo raquimedular por PAF de uso civil (baixa velocidade). Pool(7), em seu estudo dos ferimentos da coluna por PAF atendidos em hospital militar durante a 2ª Guerra Mundial, cita que, dos 57 pacientes estudados (todos militares e portadores de lesão da coluna vertebral por PAF de alta velocidade), 12 (21%) apresentaram outras lesões, sendo seis casos de hemopneumotórax e outros seis de perfuração de vísceras abdominais.
   O protocolo de tratamento empregado em nossos pacientes segue o preconizado por Barros Filho et al.(8), sendo o tratamento cirúrgico empregado nos ferimentos com orifício de entrada posterior e fratura da lâmina associada, que provocaram compressão medular extrínseca, e nos casos em que o PAF estava localizado dentro do canal vertebral (grupo II). Em ambos casos, procedese à laminectomia associada à retirada dos fragmentos ósseos e do projétil.
   Os pacientes que apresentam ferimentos nos quais o PAF ficou alojado no disco intervertebral (grupo III) também foram abordados cirurgicamente para a retirada do projétil, uma vez que a intoxicação tardia pelo chumbo ue se desprende do projétil pode ocorrer nesses casos. Tivemos um paciente que apresentou esse tipo de intoxicação.
   Os demais casos, compostos por ferimentos transfixantes (grupo I) ou por ferimentos com orifício de entrada anterior, foram tratados conservadoramente, sendo que foi empregada antibioticoterapia parenteral por tempo prolongado nos casos com perfuração de vísceras abdominais (subtipo B) devido ao risco de infecção(9).
   Com base no protocolo apresentado, o tratamento cirúrgico é reservado aos pacientes dos grupos II e III devendo as demais lesões serem tratadas de forma não cirúrgica, com atenção para o risco elevado de infecção vertebral nas lesões do subgrupo B.
   


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Walters RL, Hu SS. Penetrating injuries of the spinal cord. In: Frymoyer JW, editor. The Adult Spine. 1st ed. New York: Raven Press; 1991. p.815-26.
2. Waters RL, Adkins RH, Yakura J, Sie I. Profiles of spinal cord injury and recovery after gunshot injury. Clin Orthop 1991; (267):14-21.
3. Stauffer ES, Wood RW, Kelly EG. Gunshot wounds of the spine: the effects of laminectomy. J Bone Joint Surg Am 1979; 61:389-92.
  4. Haffner DL, Hoffer MM, Wiedbusch R. Etiology of children’s spinal injuries at Rancho Los Amigos. Spine 1993; 18:679-84.
5. Jacobson SA, Bors E. Spinal cord injury in vietnamese combat. Paraplegia 1970; 7:263-81.
6. Six E, Alexander E Jr, Kelly DL Jr, Davis CH Jr, McWhorter JM. Gunshot wounds to the spinal cord. South Med J 1979; 72:699-702.
  7. Pool JL. Gunshot wounds of the spine: observations from an evacuation hospital. Surg Gynecol Obstet 1945; 81:617-22.
8. Barros Filho TEP, Mendonça Neto, ABF, Oliveira RP, Taricco MA. Traumatismos da coluna vertebral por projéteis de arma de fogo. Rev Bras Ortop 1989; 24:190-2.
9. Romanick PC, Smith TK, Kopaniky DR, Oldfield D. Infection about the spine associated with low-velocity-missile injury to the abdomen. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:1195-201.